Медицинское страхование на данное время есть практически у каждого гражданина РФ. Но не все имеют понятие как использовать ОМС и какие услуги можно получить с его наличием.

Большинство граждан считают, что оплаченные из собственного кармана медицинские услуги будут лучше, чем бесплатно оказанная помощь. По данным опроса около 49% населения предпочитают платить за медобслуживание. Очень часто пользователям ОМС навязывают платные услуги заместо бесплатных. По сути, посетителям медучреждения предлагают варианты выбора: либо услуга проводится сейчас и за определенную сумму, либо через определенное время (неделю или месяц) бесплатно.

В последнее время законы о медицинском страховании неоднократно менялось, поэтому большинство жителей страны не использую полис, потому что не знают, как правильно его использовать.

Можно ли с полисом ОМС обратиться в поликлинику в другом городе: критерии выдачи полиса ОМС

Основываясь на законе «Об основах охраны здоровья граждан» от 2011 года полис действует по всей территории РФ. Существует большая вероятность того, что вам могут оказать в медицинском обслуживании, основываясь на том, что полис выдан в другом регионе. Однако это нарушение закона.

Страховой полис выдается, не основываясь на прописке или фактическом месте жительства, но получить его можно именно в регионе проживания. С наличием полиса можно сменить поликлинику для дальнейшего обслуживания или выбрать подходящего лечащего врача. Для этого необходимо всего лишь написать заявление на имя главврача поликлиники и изложить претензию или просьбу.

Можно ли с полисом ОМС обратиться в поликлинику в другом городе: на что нет прав у пользователя страхового полиса

Наличие полиса ОМС не во всех случаях дает право на бесплатное обслуживание. Наиболее распространенные ситуации отказа обслуживания – это отсутствие у поликлиники финансирования ОМС по какому-либо определенному направлению, или лечение болезней, которые не финансируются ОМС.

В первом случае медучреждения ежегодно подают заявки на финансирование определенных направлений и видов медуслуг. Поэтому при обращении в поликлинику не по месту прописки стоит уточнить, участвует ли учреждение в системе медицинского страхования и входят ли необходимые услуги в перечень финансирования ОМС.

Во-вторых, есть перечень услуг, которые не финансируются ОМС. Это неизлечимые или трудноизлечимые заболевания, такие как вирус иммунодефицита, СПИД, расстройства психоневрологической системы и туберкулез. Для этих заболеваний существует другая программа финансирования. Также не является возможным использовать ОМС за рубежом, для оплаты лекарственных средств (при отсутствии льгот) и всех косметических операций, не имеющих медицинского показания.

Можно ли с полисом ОМС обратиться в поликлинику в другом городе: куда обращаться, если требуют оплату за услуги

Требование оплаты за оказание услуг в медучреждении при наличии финансирования по необходимому вам профилю является незаконным. Если поликлиника отказывается провести осмотр, то необходимо обращаться в региональный фонд ОМС. Адрес и номер телефона такого фонда должен в обязательном порядке находиться на стенде в поликлинике.

Если от вас потребовали оплату за услуги, то следует требовать и сохранить чек об оплате, а после написать жалобу на поликлинику прикрепив доказательство. Также не следует подписывать какие-либо договора на оплату медицинских услуг, особенно если в договоре указано, что услуги предоставляются бесплатно, но оплата осмотра или лечения оплачивается добровольно.

При отказе в регистратуре записывать вас на прием иногда достаточно написать жалобу на имя главного врача этой больницы. В основном этого бывает достаточно для дальнейшего оказания необходимой бесплатной помощи.

Отвечает Юлия Булавская , начальник организационно-аналитического управления Московского городского фонда обязательного медицинского страхования.

– Нужна ли регистрация по месту проживания, чтобы получать бесплатную медицинскую помощь?

– Это одно из самых распространенных заблуждений: что якобы нужна регистрация в Москве, чтобы бесплатно здесь лечиться в государственных медучреждениях. Для бесплатного лечения регистрация не нужна – нужен полис обязательного медицинского страхования. Даже если он выдан во Владивостоке или в Крыму, вы сможете лечиться по нему в любом населенном пункте России.

– На получение какой медицинской помощи имеет право приезжий?

– Любой гражданин России может получить медицинскую помощь в городе, куда он приехал, в рамках базовой программы ОМС .

В субъектах РФ принимают территориальные программы ОМС – в дополнение к базовой. В этих программах указано, какие виды помощи получают граждане России с полисом, перечень медицинских организаций, участвующих в программе ОМС субъекта, сроки оказания медицинской помощи и т.д. Это большие документы, с которым можно познакомиться на сайтах территориальных фондов – территориальные программы в обязательном порядке выкладываются в сеть.

Если вы застрахованы в том субъекте, где живете, то помощь вы получаете в рамках территориальной программы.

По закону № 326 «Об обязательном медицинском страховании», если вы приехали в другой регион надолго (и не важно, есть ли у вас тут регистрация или прописка), то вы в течение месяца обязаны проинформировать свою страховую компанию об этом. И страховая компания перерегистрирует ваш полис в новом субъекте.

Если вашей страховой компании нет в том регионе, куда вы переехали, вам придется получить новый полис. Но это не сложно – он делается в течение месяца, абсолютно бесплатно, а в день обращения в страховую компанию человеку будет выдан временный полис, чтобы он мог получать медпомощь.

Страховую компанию можно менять раз в год. А при переезде в другой город – когда понадобится.

– Как перерегистрировать полис ОМС?

– Это очень просто. Нужно обратиться в отделение вашей страховой компании в Москве или в том регионе, куда вы переехали, с паспортом, СНИЛС и уже имеющимся полисом ОМС, объяснить ситуацию. Его перерегистрация займет несколько минут.

После этого вы – «клиент» территориального фонда, который расположен в том субъекте РФ, куда вы приехали. И именно этот территориальный фонд отныне будет получать финансирование на ваше лечение и оплачивать медицинские услуги, за которыми вы обратитесь в медорганизации, участвующие в программе ОМС субъекта.

– Как встать на учет в поликлинике? Что делать в случае отказа?

– Для того, чтобы встать на учет в поликлинике, достаточно написать заявления на имя ее главного врача. Причем, вы можете выбирать медицинское учреждение – не обязательно поликлиника должна быть по месту вашего фактического пребывания. Например, вам удобнее посещать клинику рядом с работой – можно обратиться туда.

Однако если вы живете на севере Москвы, а поликлиника ваша находится на юге, то вам недоступен будет вызов участкового врача на дом. Вам придется обращаться за этим в поликлинику по месту фактического пребывания.

Отказать в постановке на учет в поликлинике при наличии полиса ОМС вам не имеют права. Если начать фантазировать, то такое может произойти, например, если клиника очень перегружена, если там не хватает врачей. Но в таком случае, можно обратиться в любое другое медицинское учреждение, участвующее в программе ОМС, которое оказывает поликлинические услуги прикрепленному населению.

– Не сообщат ли из поликлиники в полицию, что у них в качестве пациента появился человек без регистрации?

– Подобное межведомственное взаимодействие невозможно. Раскрытие медицинских данных о гражданине России, – а само его обращение в какое-либо медучреждение уже является частью этих данных, – запрещено законом.

– На получение какой медицинской помощи имеет право человек без полиса ОМС?

– Если у человека нет полиса ОМС, то он имеет право только на получение экстренной медицинской помощи. Слово «экстренно» означает, что есть непосредственная угроза жизни пациента.

Согласно действующему в РФ законодательству полис медицинского страхования (ОМС) действителен на всей территории России, а не только в том городе, где он был оформлен. Поэтому отказ от обслуживания гражданина по причине того, что его полис бы зарегистрирован в другом регионе – неправомерен и является прямым нарушением закона. Как происходит обслуживание по полису ОМС в другом городе, каким законом оно регулируется, и какие последствия ждут медучреждение в случае отказа в оказании услуг? На эти вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Порядок обслуживания иногородних граждан

Для того чтобы воспользоваться медицинской помощью по ОМС в другом городе, можно обратиться в любую государственную клинику или больницу. В таком случае гарантом права гражданина на бесплатное квалифицированное обслуживание будет выступать документ, удостоверяющий наличие страховки, а именно полис. Достаточно просто предъявить его при посещении медицинского учреждения.

Обратите внимание! Согласно законодательству неотложная и экстренная помощь должна оказываться всем нуждающимся в любом случае, независимо от наличия страховки, паспорта и т.д. В такой ситуации медицинское учреждение просто не имеет права требовать какие-либо документы.

Если же пациента с другого региона заставят заплатить за оказанную услугу, то следует обязательно сохранить все чеки и квитанции за лечение. По возвращению в населенный пункт постоянного проживания нужно будет обратиться в местный территориальный фонд ОМС и сообщить о факте незаконного требования оплаты медицинских услуг, после чего на основании предоставленных чеков расходы будут возмещены. Если же гражданин забыл полис, то в другом городе воспользоваться бесплатной медицинской помощью он тоже сможет, но для этого либо ему лично, либо сотруднику учреждения здравоохранения придется связаться с территориальным фондом, который выдал страховой документ, и узнать информацию о наличии полиса.

Каким законом регулируется действие полиса ОМС?

Принцип работы и порядок действия страхового документа ОМС на территории РФ регулируется принятым в 2011 году законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Как уже было сказано выше, согласно данному закону гражданин имеет право воспользоваться медицинской помощью даже в том случае, если полис получен в другом городе. При этом в такой ситуации пациент может столкнуться с рядом особенностей действия страховки. В первую очередь речь идет о том, что, находясь за пределами своего родного региона, он может рассчитывать на несколько иной объем услуг, так как такие пациенты обслуживаются согласно установленной законом базовой программе медицинского страхования.

Перечень услуг, входящий в данную программу, подробно описывается и регламентируется в законе № 326-ФЗ от 29.11.2010. Обобщая данный документ, можно сказать, что базовая программа несколько меньше по объему включенных услуг, чем территориальная (сюда включены более дорогостоящая диагностика, процедуры и операции), однако в обоих случаях пациент может быть уверен в том, что он получит высококвалифицированную медицинскую помощь.

Ответственность за отказ в обслуживании

В ситуации, когда гражданина не хотят обслуживать в учреждении здравоохранения на основании того, что полис был выдан в другом городе, стоит сразу же написать заявление на имя главврача этой организации. В большинстве случаев этого более чем достаточно для того, чтобы сотрудники клиники изменили свое решение и оказали необходимую помощь. Если же такой вариант развития событий осуществить не получается, можно позвонить напрямую в страховую компанию (по номеру телефона, указанному на полисе) или территориальный фонд ОМС.

Обратите внимание! Медицинские услуги по полису предоставляют только те организации, которые входят в территориальную программу ОМС. То есть, если человек обратился в какую-нибудь частную клинику (не входящую в ОМС), не нуждаясь при этом в экстренной медицинской помощи (например, просто подхватил простуду), то вполне вероятно, что бесплатно его никто не примет.

Работники медучреждений системы ОМС по закону не имеют права отказывать в оказании помощи больному из-за несоответствия региона. В случае отказа в обслуживании пациент имеет полное право обратиться в суд и требовать компенсацию не только затрат на лечение, но и морального вреда. А если по вине медработника, не оказавшего своевременную медицинскую помощь больному, был нанесен вред здоровью пациента, врачу грозит уголовная ответственность.

Вместе с экспертами мы подготовили памятку, которая поможет сэкономить время, деньги и при этом получить медуслуги высокого качества

Фото: Алексей БУЛАТОВ

Изменить размер текста: A A

Несмотря на кризис, в нашей стране растет число граждан, которые платят за медицинские услуги. Последний опрос Лиги пациентов показал, что 48,6%, то есть практически каждый второй раскошеливается за помощь врача или медсестры. И далеко не всегда потому, что люди уверены - мол, за деньги обследуют и лечат лучше. «Одно из самых частых нарушений - навязывание платных медицинских услуг вместо бесплатных, которые положены пациенту по полису ОМС», - рассказывает эксперт Межрегионального союза медицинских страховщиков Сергей Плехов . На практике это обычно выглядит как альтернатива: либо вы попадете к врачу-специалисту, на УЗИ и т.п. бесплатно, но через несколько недель-месяц, либо - хоть сейчас, но за деньги, через коммерческий отдел. Но ведь если поликлиника готова принять вас сию минуту платно, значит, у врачей, диагностов и прочих медработников есть свободное время и место! Так что отодвигать «бесплатного» пациента на дальний срок - заведомо необоснованно и незаконно, подчеркивает Сергей Плехов.

Специалисты отмечают: за последнее время наше законодательство об ОМС и гарантиях для пациентов не раз менялось, поэтому нередко оказывается, что люди не пользуются своими правами попросту потому, что даже не догадываются о них. Либо - в целом слышали, но не знают, как добиваться исполнения на практике. Вместе с экспертами мы подготовили памятку, которая поможет вам сэкономить время, деньги и при этом не навредить здоровью, а, наоборот, получить качественные медицинские услуги без задержек, в установленные сроки.

1. Оформить полис, не имея «прописки» - не проблема!

Если вы зарегистрированы по месту жительства («прописаны») в одном регионе, а живете в другом, или даже вообще не имеете какой бы то ни было регистрации, то запросто получите полис ОМС. По нынешним правилам достаточно указать в заявлении о выдаче полиса фактическое место жительства.

Кстати, очень хочется обратиться ко всем, кто привык обслуживаться по ДМС (добровольному медицинскому страхованию) или другим платным схемам. Не пренебрегайте получением полиса ОМС! - призывают специалисты Межрегионального союза медицинских страховщиков. Как минимум потому, что время от времени большинству людей приходится вызывать Скорую - для себя, детей, других членов семьи. А «03» сейчас финансируется в рамках ОМС. Конечно, при угрозе жизни вам обязаны оказать медпомощь без всяких полисов и даже без паспорта. Однако, если вы поленились оформить полис ОМС и вашего ФИО не будет в соответствующей базе, то у сотрудников Скорой возникнут сложности с получением оплаты из Фонда ОМС за ваш вызов. Зачем создавать такие трудности на пустом месте врачам которые вам помогают? Тем более, когда сегодня оформление полиса ОМС может занимать 10 - 15 минут - автор этой статьи недавно испытала на себе и подтверждает: да, все происходит очень быстро и легко.

2. У вас есть бесплатный медицинский адвокат.

Да-да, именно такая роль по нынешним правилам отводится страховой медицинской компании, в которой вы получаете полис ОМС. Запишите себе в мобильный номер «горячей линии» (сервисной службы), указанный в вашем полисе, и звоните в любой спорной ситуации за консультациями, с жалобами и т.д. В частности, именно у своего медицинского страховщика вы можете:

Узнать, входит ли та или иная медуслуга в Программу госгарантий бесплатной медпомощи населению . Запомните: есть такая общегосударственная программа, и также существуют территориальные программы, своя в каждом регионе. Последняя не может быть скромнее федеральной, однако может быть шире и включать дополнительные бесплатные виды медпомощи для жителей конкретного региона. Все подробности спрашивайте у своего страховщика;

Также вы можете выяснить, в какие сроки по законодательству вам должны назначить прием у того или иного врача-специалиста (гастроэнтеролога, гинеколога, уролога, кардиолога и т.д.), провести те или иные обследования (УЗИ, МРТ, допплерография и проч.). Если в регистратуре вас пытаются «задвинуть подальше», то опять же поскорее жалуемся страховщику. Помните, что именно от страховой медицинской компании поликлиники и больницы получают оплату за каждого пациента. Поэтому медработники особенно заинтересованы оперативно исправлять нарушения, если на защиту пациента стал страховщик.

3. Плохого помощника можно сменить.

Среди тех, кто обращается в страховые медицинские организации, почти половина приходят, чтобы заменить компанию-страховщика, выдавшую полис ОМС, - рассказывает эксперт Межрегионального союза медицинских страховщиков Александр Трошин. - Людям стоит помнить, что по закону выбрать другую компанию и получить новый полис ОМС можно один раз в календарном году не позднее 1 ноября. Либо чаще, если вы переезжаете жить на новое место, где не работает прежний страховщик.

Поэтому, если вас чем-то не устраивает нынешнее обслуживание компании, в которой получен полис ОМС - скажем, вам не помогают вовремя попасть к врачу или на обследования, приходится долго ждать консультации (попросту не прозвонишься по телефону!) - то голосуйте ногами, уходите к другим.

На заметку: узнать список страховых медицинских организаций, работающих по ОМС в конкретном регионе, можно на сайте регионального фонда обязательного медицинского страхования (фомс ). А сайты таких фондов, в свою очередь, найдете на портале федерального Фонда: ffoms.ru

4. Выбираем поликлинику и лечащего врача.

О таком праве многие слышали, однако не знают важных нюансов. Они такие:

Выбрать поликлинику для прикрепления и постоянного медицинского обслуживания можно раз в год.

Вы не обязаны прикрепляться к районке по месту регистрации («прописки») или фактического проживания.

Можно, скажем, выбрать приглянувшуюся поликлинику рядом с работой. Однако при этом учитывайте: каждое медучреждение имеет закрепленные за ним территории обслуживания - врачебные участки для оказания медпомощи на дому. И если ваш выбор пал на клинику рядом с работой, а живете вы на другом конце города и понадобится вызвать врача на дом, то могут возникнуть трудности. Поскольку врачи «вашей» поликлиники на этой территории попросту не работают. Конечно, совсем без медпомощи вы не останетесь, однако, скорее всего, придется самим добираться до поликлиники.

Так что лучше заранее все обдумать и оценить возможные ситуации, советуют эксперты.

Раз в год пациент вправе выбрать нового лечащего врача, а именно: терапевта, участкового терапевта, педиатра, участкового педиатра, врача общей практики (семейного врача). Для выбора нового доктора достаточно написать заявление на имя главврача.

На заметку: если вас категорически не устраивает работа нынешнего лечащего врача и есть конкретные претензии, то не обязательно терпеть целый год. Вы также можете написать заявление главврачу и обосновать, почему недовольны. Проконсультироваться и заручиться поддержкой можно у тех же экспертов вашей страховой медицинской компании, выдавшей полис ОМС.

5. Больницу для госпитализации тоже можно выбирать!

Для многих пациентов это оказывается большим откровением. Мы ведь привыкли как в анекдоте: доктор сказал в морг, значит, в морг. Вернее, в конкретную больницу: куда сам врач выбрал и выдал направление, туда и положат. А если хочешь в другую больницу - плати.

На самом же деле в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» есть статья 21, пункт 4, на основе которого пациент вправе выбирать лечебную организацию для оказания плановой медпомощи. Проще говоря - больницу для плановой госпитализации.

Причем, врач обязан проинформировать пациента о таком выборе, решая вопрос о выдаче направления на госпитализацию. Если эта важная гарантия не соблюдается, сигнализируйте о нарушении своему бесплатному медицинскому адвокату - медстраховщику, телефон которого указан в вашем полисе ОМС.

Одна из распространенных сегодня проблем заключается в необходимости получения медицинской помощи не по месту жительства . Граждане, переехавшие в другой регион, и нуждающиеся в медицинских услугах, зачастую не имеют временной регистрации.

Можно в этих случаях ли рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь?

Обратимся к закону. В Конституции РФ, статье 41, п.1 читаем: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений»

В Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» №326-ФЗ от 29.11.2010 г., статье 10 определяется понятие «застрахованные лица»
В Статье 16 того же ФЗ перечислены категории застрахованных лиц, которые, при наступлении страхового случая, имеют право на бесплатное получение медицинской помощи.
И здесь же указано, что при обращении за медицинской помощью, за исключением экстренных случаев, мы обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования.

Теперь посмотрим региональные законы. Согласно Приказу Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2008 г. №931/131 «Об утверждении Порядка и условий предоставления медицинской помощи по московской городской программе ОМС», «при отсутствии полиса ОМС у пациентов (в случае обращения их в экстренном порядке) медицинские учреждения проводят мероприятия по идентификации пациента в целях установления страховщика либо отнесения его (по паспорту) к категории иногородних граждан или неидентифицированных пациентов »

Таким образом, все граждане РФ имеют право на качественную, доступную, а главное, бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от места проживания на территории России.

Переходим к практике. Приведу в пример реальную историю Ирины М. из города К.
Ирина - гражданка России, в городе К. у нее есть квартира, прописка и регистрация. С недавнего времени она перебралась жить и работать в Москву. Пока остановилась у своих знакомых. Итак, Ира просто и заурядно простудилась. Симптомы стандартные: сонливость, усталость, ухо/горло/нос, небольшая (до 38) температура и легкий озноб. Пролежав пару дней и позанимавшись самолечением, она решила обратиться к врачу.
Набрав в G oogle свой адрес, Ира нашла поликлинику недалеко от дома и стала звонить. Читать историю целиком .

Круг первый - звонки в поликлиники.
В поликлиниках Ирине либо не отвечали, либо требовали регистрацию; в поликлинике № 104 сообщили, что она имеет право обратиться 1 раз к 1 врачу; предложили вызвать скорую помощь.

Круг второй - звонки по инстанциям. На горячей линии Департамента здравоохранения города Москвы ее отправили в управление здравоохранения по Западному АО.
В Управлении здравоохранения по Западному АО - посоветовали идти к главному врачу поликлиники и договариваться с ним, т.к. «оказание медицинской помощи будет полностью зависеть от его решения».

Перед походом в поликлинику Ирина решает позвонить в Московский и Федеральный Фонды ОМС , чтобы получить ответы на два вопроса:
1. Нужна ли все-таки регистрация?
2. Обязательно ли выбирать медицинскую организацию по месту фактического проживания? Или есть другие критерии выбора ?

Звонки по инстанциям-2.
Фонд обязательного медицинского страхования по г. Москве.
Здесь рекомендовали написать соответствующее письмо на имя главного врача. Посоветовали направить его по почте заказным письмом, т.к. у секретаря поликлиники, в виду ее высокой занятости, просто не будет времени принять его. Любезно напомнили о существовании скорой помощи.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. С горячей линии сразу переадресовали на Баклашову Марину Анатольевну - заместителя начальника Управления организации ОМС. Она разъяснила, что регистрация не нужна, достаточно паспорта и полиса ОМС , и можно писать свое реальное место регистрации и адрес фактического проживания. Она также не исключила возможности отказа в прикреплении в случае укомплектованности больницы, но отметила: если помощь нужна прямо сейчас, то поликлиники не имеют право отказывать в визите к врачу . А поликлинику можно выбрать любую, неподалеку от дома.

Круг третий.
Поликлиника № 140 .
К поликлинике №140 Иру легко и быстро прикрепили прямо в регистратуре, регистрации не потребовали, составили письмо на имя главного врача и выдали карту.

Выводы.

• Звонить в регистратуры поликлиник не имеет смысла, поскольку там могут ответить явную отсебятину.


• Отдел по обращению граждан Московского Фонда ОМС и горячая линия Департамента здравоохранения города Москвы в этом конкретном случае сработали плохо, поскольку не дали разъяснений по существу, и только больше запутывали.


• А вот Федеральный Фонд ОМС нас приятно удивил.

Итак, если возникли проблемы со здоровьем, надо просто пойти в ближайшую к месту фактического проживания поликлинику с полисом ОМС и паспортом. Вас должны прикрепить к поликлинике и оказать необходимую медицинскую помощь. Потребуют регистрацию - уверенно ссылайтесь на закон. Отказ в прикреплении к поликлинике возможен в случае ее укомплектованности. Но если медицинская помощь нужна срочно, то никто не имеет право отказать в визите к врачу.

Если у вас противоположный опыт, пишите нам, постараемся помочь.
Наш адрес [email protected]